“이 약 정말 다 먹어도 되는지 봐줄 수 있어?”

지인들이 종종 묻는 질문입니다. 흔하게는 감기로 병원에 갔는데 생각보다 좀 과해 보이는 약들을 보고 드는 의문이죠. 물론 환자를 직접 진찰한 의사의 소견이 가장 중요하기 때문에 섣불리 특정 약은 빼고 먹어도 된다고 답해 주기는 쉬운 일이 아닙니다. 또 급성 질병에 대해서는 그리 오래 약을 쓰지 않아도 되니 여러 약을 한꺼번에 복용하는 부담이 조금은 덜합니다. 하지만 이것도 기존에 만성질환으로 꾸준히 먹는 약들이 있다면, 특히 환자 나이가 많다면 이야기는 달라집니다.

서울아산병원에서 의사로 일하던 시절 유독 기억에 남는 환자가 한 명 있었습니다. 시골에 사는 나이 지긋한 환자였는데 언제부터인가 어지럽고 숨차고 붓는 증상이 심해져 이 병원 저 병원을 전전하다가 서울의 종합병원까지 찾아왔다고 했습니다. 복용 중인 약을 가져와 보라고 했더니, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 근골격계 통증에 대한 약, 신경안정제 등이 따로따로 가득한 봉지들을 바리바리 싸가지고 오셨습니다. “이걸 다 드신다고요?” 했더니 “약만 먹어도 배불러요.”라던 말씀이 기억납니다. 결국 각종 검사와 다른 진료과들과의 협진을 통해 새로 약을 추가할 만한 상태는 아닌 걸로 판단해 우선 심장과 신장에 추가적인 부담을 주는 약들을 찾아 필요하지 않다면 빼고, 이상이 있는 부분들은 살펴 꼭 필요한 약만 드실 수 있도록 정리해드렸습니다. 그것만으로도 증상이 빠르게 좋아졌고 검사 결과 모두 호전되어 몇 번의 외래 관찰 후 다시 근처 병원으로 보내드렸습니다.

우리나라 고령 인구는 빠르게 증가하고 있습니다. 통계청에 따르면 올해 65세 이상 고령인구수가 집계 이후 처음으로 900만 명을 넘겼다고 합니다. 전체 인구 대비로는 17.5%인데, 3년 뒤인 2025년에는 이 연령대 인구 비중이 다섯 명 중 한 명 꼴로 높아져 초고령사회로 진입할 것으로 전망됩니다. 고령인구가 늘어나는 만큼 만성질환 부담도 커집니다. 2020년 기준 노인의 84%가 평균 1.9개의 만성질환을 가지고 있는 것으로 나타났는데, 3개 이상의 만성질환을 가진 경우도 27.8%나 됐습니다.

동시에 여러 약을 복용해도 될까
질환 개수가 많아지면 필연적으로 여러 약을 동시에 복용하는 경우도 많아집니다. 서울의 한 노인복지관에 다니는 65세 이상 만성질환을 가지고 있는 노인환자 80명을 살펴봤더니, 지속적으로 복용하는 약물의 개수가 평균 7.23개였고, 약을 27가지나 복용하는 경우도 있었습니다. 또, 노인실태조사에 따르면 82.0%가 의사 처방 약을 3개월 이상 복용하는 걸로 나타났는데 처방이 필요 없는 일반의약품이나 건강보조식품, 한약까지 고려하면 실제 먹는 약은 더 많을 가능성도 있습니다.

노인들은 간이나 신장 기능 등이 떨어지면서 건강한 젊은 사람보다 약 종류 증가에 따른 부작용에 쉽게 노출될 수 있습니다. 거기에 더해 근육량 감소, 체지방 증가 등 다른 신체 변화들이 함께 작용하게 되어 약물이 흡수되어 몸에 퍼지고, 대사를 거쳐 배설되는 과정도 달라집니다.

‘여러 약을 동시에 투여하는 것’ 또는 ‘지나치게 많은 약을 투여하는 것’을 일컬어 ‘다약제 복용(polypharmacy)’이라고 합니다. 몇 개의 약을 얼마만큼 복용하는 것이 기준이 되는지 명확한 합의는 이루어지지 않은 상태입니다. 다만 많은 연구들에서 5개 이상 약을 복용하는 경우를 기준으로 삼기도 합니다. 불가피하게 많은 약을 ‘적절하게’ 복용하는 경우도 있기 때문에, ‘적절한’과 ‘부적절한’ 다약제 복용을 분류해서 살펴보고, 꼭 필요하지 않은데 과도한 처방이 이뤄진 경우를 더 세심하게 살펴야 한다는 목소리도 커지고 있습니다. (관련 논문: What is polypharmacy? A systematic review of definitions.)

약물 상호작용(drug interaction) 따져보기
약물의 효능이나 독성이 다른 약물이나 음식 등에 의해 변화되는 것을 약물 상호작용(drug interaction)이라고 합니다. 두 가지 이상 약물을 함께 복용할 경우 인체에서 약물이 다르게 작용할 수 있는 것이지요. 보통 안전하게 사용할 수 있는 약물도, 상호작용을 일으킬 수 있는 다른 약과 함께 복용하면 효과가 떨어질 수도 있고, 반대로 효과가 너무 크게 나타나 부작용을 일으킬 수도 있습니다. 약의 개수가 많아질수록 상호작용 가능성도 커질 수밖에 없습니다. 동시에 2가지 약물을 환자가 복용하게 되면 약물 부작용 위험이 13% 증가하고, 5가지 이상 복용하는 경우 58%, 7가지 이상을 복용하면 82%까지 부작용 위험이 커진다고 합니다. (관련 논문: Polypharmacy in the elderly: Clinical challenges in emergency practice: Part 1: Overview, etiology, and drug interactions.)

하나의 약으로 부작용이 생기면 이것을 다른 질병인 것으로 오해하고 다른 약을 투여하게 되면서 새로운 부작용이 생기기도 합니다. 여러 약을 복용할 때 더 많이 생기는데 이것을 ‘처방 폭포(연쇄 처방, prescribing cascade)’라고 합니다. 예를 들어 구역, 구토에 사용하는 특정 약을 복용하면 부작용으로 ‘파킨슨증’이 나타날 수 있습니다. (파킨슨병과 파킨슨증은 다른 말입니다. 다른 원인에 의해 파킨슨병 같은 증상이 나타나는 것을 통틀어 ‘파킨슨증’이라고 합니다.) 어떤 약을 복용하고 있는지 충분히 확인하지 못하고 ‘파킨슨병’으로 잘못 진단해 약을 쓰게 되면 변비가 나타날 수 있습니다. 그 결과 또다시 새로운 약을 추가 복용하게 될 수 있죠. 반대로, 복용 약을 확인한 후 파킨슨 증상을 약물 부작용 가능성에 무게를 두어 판단하고 기존 약을 중단해보았다면 결과는 달라질 수 있습니다. 파킨슨병은 완치가 불가능하지만, 약으로 인해 생긴 파킨슨증은 약을 중단하면 회복할 수 있기 때문입니다.

다른 예를 하나 들어볼까요? 특정 고혈압 약은 몸을 붓게 할 수 있습니다. 이때 부종 부작용이 덜한 다른 약으로의 교체를 고려하지 않고 바로 이뇨제를 쓰게 되면 특히 고령층에서 위험한 신장 손상, 낙상 같은 부작용으로 이어질 수 있습니다.(관련 논문: Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension.)

반대로 약으로 인한 부작용 때문에 환자 스스로 약을 중단하게 되면 꼭 필요한 치료약의 효과를 기대할 수 없게 됩니다. 환자가 특정 약을 빼고 먹었다는 사실을 의사가 몰랐을 경우, 의사는 기존 질환이 악화됐다고 생각하고 처음 사용한 약의 용량을 높이거나 또 다른 약을 처방하게 될 수 있습니다. 이렇게 되면 또다시 약의 개수가 늘고 악순환이 반복되는 것이죠.

고령 환자에게 적절한 약물 치료란
일차적으로 노인 환자들에게 꼭 필요한 약을 적절하게 처방하는 것은 의료인의 책임이라고 할 수 있습니다. 하지만, 우리나라 특성상 의료 접근성이 높아 여러 병원을 동시에 이용하기가 비교적 쉽기 때문에 각 병원에서 다른 병원의 약까지 챙기기 어려운 문제도 있습니다. 고령 환자가 늘고 여러 약을 무분별하게 복용해 부작용을 겪는 경우도 많아지고 있기 때문에 의사와 약사들 사이에서도 자정의 목소리가 높아지고 있습니다. 환자가 복용하는 약을 모두 가져오게 하여 어떤 약을 먹고 있는지, 중복된 처방은 없는지, 이 약들이 지속적으로 필요한지, 용량 조절이 필요하지는 않은지 살피는 것이 의료진의 몫임은 분명합니다.

부모님과 함께 살아도 바쁘다는 이유로 눈 마주치고 함께 이야기할 시간도 모자랄 때가 많습니다. 하물며 나고 자란 곳을 떠나 살고 있다면 일 년에 몇 번만 뵙는 경우도 적지 않겠죠. 모처럼 뵈었을 때 부모나 조부모의 두꺼운 약 봉투를 발견하게 된다면 자주 다니는 병원의 주치의를 찾아 어떤 약들을 먹고 계신지 한 번 점검받아 보는 것도 좋을 것 같습니다.

추신: 전문가의 조언 없이 섣불리 약을 끊어서 꼭 필요한 치료를 놓쳐서는 안 됩니다.

▶ 참고 문헌

1. What is polypharmacy? A systematic review of definitions.
2. Polypharmacy in the elderly: Clinical challenges in emergency practice: Part 1: Overview, etiology, and drug interactions.
3. Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension.

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